Ложный сустав, или псевдоартроз, относится к патологиям опорно-двигательной системы. Заболевание проявляется излишней подвижностью трубчатых костей в тех отделах, где это не свойственно костной ткани. При этом щель между костными элементами не заращивается и не закрывается мозоль, а между ними появляется соединительная ткань, которая сама по себе мобильна.
Возникновение ложного сустава – это актуальная проблема реабилитации пациентов после хирургического вмешательства на костях и суставах, поскольку до сих пор не удается устранить факторы, под влиянием которых и провоцируется появление ложного сустава. В 3% переломов у пациентов появляется именно это осложнение.
Причины
Ложный сустав образуется как в результате травматического повреждения, так может быть и врожденным. Обычно заболевание диагностируется с одной стороны. Врожденный ложный сустав преимущественно обнаруживается в большеберцовой кости. Причинами появления новорожденных с врожденной патологией являются:
- наличие в матке амниотических тяжей, которые приносят вред и влияют на формирование костной системы и именно большеберцовой кости;
- замещение нормальной костной ткани фиброзной (т.н. фиброзная дисплазия);
- эмбриональный дефект сосудистой системы, при котором часть сосудов недоразвита и провоцирует дефицит питания – так, например, формируется ложный сустав ключицы;
- нейрофиброматоз Реклингхаузена – генетически обусловленное заболевание, при котором в процессе внутриутробного развития формируется деформированная костная ткань трубчатых костей.
Большинство ложных суставов – приобретенные патологии, при этом развиваются они как под влиянием внешних, так и под влиянием внутренних факторов. Причины появления ложных суставов:
- неправильная медицинская помощь при переломах костей – чаще всего это смещение костных элементов под наложенным гипсом, неправильно составленные отломки, нарушение иммобилизации, недостаточное обездвиживание конечности в процессе остеосинтеза, погрешности при вытяжении, слишком ранняя нагрузка на конечность после снятия гипсовой повязки, досрочное снятие фиксаторов;
- погрешности проведения оперативного вмешательства – слабая фиксация отломков, удаление отломков костей, которые являются опорными и способствуют фиксации костей;
- патологии костей и суставов, например, рахит, интоксикация организма, резкое истощение, эндокринные нарушения;
- гнойное поражение костей.
Дополнительными факторами для возникновения ложного сустава являются:
- проникновение инородных частичек или мягких тканей в щель между отломками кости;
- сложная травматология, раздробление кости со множеством отломков;
- неправильное сопоставление костных элементов;
- костный остеопороз;
- проблемы с кровообращением в месте перелома;
- слишком далекое расположение частей сломанной кости;
- проблемы с образованием гематомы в области перелома;
- получение травмы надкостницей в момент проведения оперативного вмешательства;
- реакция отторжения на металлические элементы, установленные в кость;
- обтурация костномозгового канала;
- прием стероидных препаратов или антикоагулянтов;
- повреждение тканей в процессе перелома, например, ожог, сильное лучевое воздействие.
Виды
Классификация ложных суставов довольно сложная и разветвленная. Наиболее крупными группами по причине возникновения являются врожденные и приобретенные ложные суставы.
По характеру клинической картины, наблюдающейся у пациента, выделяют следующие типы:
- формирующиеся – возникает патологическая подвижность в момент завершения процесса сращения костей. При этом рентгеновский снимок показывает четкие границы щели при переломе и костную мозоль. Пациентов с формирующимся ложным суставом начинают беспокоить болезненные проявления, притронуться и прощупать поврежденную конечность проблематично;
- фиброзные – такие соединения появляются при возникновении на концах костных отломков фиброзной ткани, при этом на снимке также визуализируется щель, а вот костная мозоль не сформировалась. Сочленения ограничены в движениях;
- некротический – обычно такой тип ложного сустава является результатом огнестрельного ранения, а также возникает у тех пациентов, суставы которых заранее были склонны к некрозу. Чаще всего возникает некротический ложный сустав шейки бедра, ладьевидной кости;
- ложный артроз при костной регенерации – возникает при неправильном сращении кости, если было слишком сильное растяжение или фиксация сегментов оказалась слабой;
- истинный подвижный – проявляется при чрезмерной подвижности в кости, которая получила перелом. В данном случае отломки кости обволакиваются хрящом с высоким содержанием гиалиновых включений. Вблизи таких суставов формируется даже нечто похожее на суставную сумку, содержащую внутри себя жидкость.
По способу формирования ложного сустава они бывают:
- нормотрофическими – в таких отломках не формируется костный нарост;
- гипертрофическими – с костными наростами;
- атрофическими – суставы находятся в крайне плохом состоянии, в близлежащих тканях нарушено кровообращение, кость образуется медленно, подвержена остеопорозу.
По характеру течения заболевания ложные суставы могут быть неосложненными, когда нет признаков нагноения, и инфицированными, когда весь процесс сопровождается активным отделением гнойного содержимого, появлением свищей и полостей с гнойным содержимым. Обычно такие полости содержат инородные тела, которые и стали причиной воспаления.
Признаки
Признаки проявления ложного сустава очень явные, поэтому и врачи, и пациенты быстро обращают внимание на то, что после операции произошли осложнения. Какие же процессы протекают при формировании ложных суставов?
В первую очередь, после того, как произошел перелом, частично костные отломки рассасываются – это своеобразная защитная реакция организма. При переломе шейки бедра, например, деструктивные процессы затрагивают и саму шейку, а если травма повлекла за собой серьезное нарушение кровоснабжения, то может рассосаться и большая часть головки кости. Появление ложного сочленения – процесс длительный, но происходит не один день. Поддерживается формирование такого сустава одним ведущим фактором – нестабильностью костных отломков.
Края кости в месте перелома становятся через некоторое время более гладкими, они подвергаются склеротическим процессам и уплотняются. В некоторых случаях отломки кости могут даже рубцеваться на концах, но даже и без рубцов налицо все признаки появления ложного соединения. Это отлично визуализируется на рентгеновском снимке.
Костная ткань с течением времени начинает подвергаться атрофическим процессам, поскольку не испытывает нагрузку, ведь при ложном сочленении пациент не может выполнять те действия, которые были ранее. При атрофии теряются минералы и начинается так называемый во врачебной среде остеопороз от бездействия. На рентгеновском снимке остеопорозные изменения также видны.
Обычно первым звоночком того, что сустав сросся неправильно, является чрезмерная подвижность в месте повреждения – в норме движения там возникать не должны, поэтому врачи сразу подозревают патологию.
При формировании ложного сустава бедренной кости можно заметить укорочение или удлинение конечности по сравнению со здоровым парным суставом. При этом конечность может иметь разницу в длине вплоть до десяти сантиметров, что трудно не заметить. Ложный сустав ребра провоцирует серьезный косметический дефект грудной клетки.
У пациентов с патологией локтевой кости может быть изменена амплитуда движений – руки делают такие движения, которые в норме невозможны. Например, ложный сустав ладьевидной кости кисти дает возможность рукам выгибаться так, как это не могут делать здоровые люди. После перелома шейки бедра и голени пациенты не могут опереться на ногу, при повреждении тазобедренного сочленения ограничена подвижность.
Также типичным симптомом появления патологии является отечность. Она возникает ниже места перелома и проявляется довольно сильно, особенно – при инфицированном повреждении. Конечность больных псевдоартрозом становится существенно слабее, например, при псевдоартрозе плечевой кости не дает пациентам возможности поднять даже не слишком тяжелый предмет, а патология в нижней челюсти вызывает проблемы с пережевыванием пищи, силой нажима зубных коронок на зубы-антагонисты.
Диагностика
Для диагностики ложного сустава применяется несколько способов исследования. Заметить несращение в кости можно при помощи обычного рентгеновского снимка, на котором визуализирована суставная щель. Чтобы детально рассмотреть патологию и получить как можно более точную информацию, врачи проводят рентген в двух проекциях. Обычно этого достаточно, чтобы поставить диагноз. В сложных клинических случаях может понадобиться проведение магнитно-резонансной томографии.
Изучая рентгеновский снимок, врач обращает внимание на следующие особенности изображения:
- образование костной мозоли, которая должна соединять сломанные части кости;
- форма отломков кости – при ложном суставе они становятся закругленными, а иногда приобретают коническую форму;
- заращение концов полостей и возникновение замыкательных пластинок – по сути, процесс регенерации в таких костях закончен;
- формирование щели между так называемыми суставными поверхностями;
- приобретение элементами кости форм, характерных для суставов – наличие впадины и выпирающей суставной головки, которые координируются между собой.
Изучение рентгеновского снимка – это только часть диагностики. На следующем этапе врачу необходимо определить интенсивность процесса костеобразования, будет ли продолжаться регенерация, чем опасен такой перелом. Также необходимо определить тип псевдоартроза – атрофический или гипертрофический. Для этого проводится радиоизотопная диагностика.
Лечение
Оперативное лечение – основной метод помощи при сформировавшемся ложном суставе. Применение консервативного лечения без операции даже наряду с физиотерапией не дает результатов, выжидательная тактика также не дает улучшений.
Цель проведения операции – восстановить целостность и непрерывность костных отломков. После этого устраняются последствия деформации тканей. Схема лечения формируется для каждого пациента индивидуально в зависимости от особенностей патологии.
Параллельно с хирургической помощью будут проведены и общие лечебные мероприятия – пациент восстановит мышечный тонус, стабилизирует кровообращение в конечности, восстановит функциональность сочленения. С этой целью назначается массаж, физиотерапия, лечебная физкультура. Хорошо помогает лечение, если обнаружен ложный сустав внутренней лодыжки, – пациенты перестают хромать, налаживается кровообращение.
Для правильного сопоставления конечностей отломки кости максимально сдвигаются, конечность иммобилизуется, в месте получения травмы налаживается кровообращение. При необходимости проводится операция по удалению отломков. Наряду с этим проводятся мероприятия по профилактике инфицирования. Несросшиеся переломы лечатся одним из трех способов – костной пластикой, устойчивым остеосинтезом, компрессионно-дистракционным остеосинтезом. Возможно наложение аппаратов на кость, а если есть признаки атрофии, то предварительно проводится пластика кости.
На выбор методики остеосинтеза влияет и локализация повреждения. Если повреждение расположено в непосредственной близости к сочленению, то проводится компрессионно-дистракционный остеосинтез. Этот же способ сращения выбирают и при локализации травмы большеберцовой или плечевой кости. Аппаратная дистракция, а после этого костная пластика проводится при ложном суставе лучевой кости предплечья. Если повреждение затронуло бедренную кость в верхней части или средней трети бедра, то делают интрамедуллярный остеосинтез.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез проводится с целью как можно лучшего сопоставления отломков. Конечность, где неправильно срослась кость, иммобилизуется, – такое положение позволяет достичь стабильности на протяжении всего процесса сращения.
При помощи аппарата есть возможность максимально близко сдвинуть отломки кости и обеспечить взаимную компрессию – сдавливание – одной части кости ее другим концом. Этот метод устраняет укорочение конечности или ее деформацию.
Устойчивый остеосинтез предполагает применение специальных фиксаторов, которые помогают кости срастаться, а ее элементам – оставаться неподвижными. Обычно гипертрофический остеосинтез не требует предварительной костной пластики, а вот при атрофическом ложном суставе она проводится.
Пластика кости применяется довольно редко, преимущественно используется как стимулятором костного роста, если кость затронута атрофическими процессами. Если после травмы были инфекционные осложнения, то проводить пластику можно не раньше, чем через год.
Реабилитация
В процессе иммобилизации кости дополнительных процедур не требуется, зато после больницы пациентам проводят широкомасштабную реабилитацию. Это потому, что обездвиживание кости проходит в два, а то и три раза дольше, по сравнению с лечением обычного перелома.
В программу реабилитации входит массаж, лечебная физкультура, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. В большинстве случаев у пациентов, удается добиться хороших и удовлетворительных результатов, а лишь у трех процентов больных остеосинтез не дает положительной динамики.
Появление ложных сочленений как результата осложнения перелома трубчатых костей – одно из наиболее частых осложнений. Случиться оно может с каждым, поскольку в возникновении немаловажную роль играет и субъективный фактор. Чтобы такого не случилось, нужно беречься от травм, переломов, проводить профилактику опорно-двигательного аппарата.
